臺北市政府社會局

(1)申請表1份。
(2)國稅局及稅捐稽徵單位所提供最近1年全家人口各類所得及財產資料1份。
(3)最近6個月內醫療院所診斷證明書(應載明入院、出院日期)正本。
(4)最近6個月內醫療費用收據正本(或以醫院收費通知單申請辦理直接撥付醫院)。
(5)申請人指定之金融機構存摺封面影本1份。

如自費藥品材料費如非屬指定藥品材料費，請檢附該指定藥品材料費之明細（ 非指病歷資料、自費特材手術同意書） ，並請主治醫師證明不使用健保藥品材料之原因及使用該自費藥品材料其積極治療之必要性； 病房費如因就醫期間醫療院所無全民健保病床且須接受住院治療者，請檢附 「無健保病房證明」，寄送本局評估辦理 。