| 應備文件 | 出院或就診日起6個月內檢附下列文件申請：
1.申請表1份。
2.中低收入戶相關證明文件1份。
3.最近6個月內醫療院所診斷證明書正本。
4.最近6個月內醫療費用收據正本(或以醫院收費通知單申請辦理直接撥付醫院)。
5.具領人之金融機構存摺封面影本1份。
如自費藥品材料費如非屬指定藥品材料費，請檢附該指定藥品材料費之明細（ 非指病歷資料、自費特材手術同意書） ，並請主治醫師證明不使用健保藥品材料之原因及使用該自費藥品材料其積極治療之必要性； 病房費如因就醫期間醫療院所無全民健保病床且須接受住院治療者，請檢附 「無健保病房證明」，寄送本局評估辦理 。
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